有限会社ゆとりすと

すみれヘルパーセンター

 

看取り介護に関する指針

 

１.基本精神

人生の終末を迎える際、人は終末期を過ごす場所及び行われる介護等について自由に選択できる環境が必要である。訪問介護事業所すみれヘルパーセンター（以下「当事業所」という）では、終末期にある利用者に対し、利用者本人の意思と権利を最大限に尊重し、利用者の尊厳を保つと共に、安らかな死を迎えるための終末期にふさわしい最善の介護等を行う。なお、これらの一連の過程を「看取り」と定義するものとする。

 

２.在宅における終末期の考え方

心身機能の障害や衰弱が著明で明らかに回復不能な状態であり、かつ近い将来確実に死に至ることが差し迫っている状態が終末期と考えられる。しかし、終末期は、個々の病態において様々である。かかりつけ医師が状態や経過を観察し、一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者を終末期とする。

以下の点についても配慮等が必要である

・最期を住み慣れた自宅で迎えたいと願う本人に対して行われる

・全人的な観点から利用者の身体的、精神的苦痛の緩和や日常生活の援助、家族へ

のケアが行われ、生活の質の維持・向上が目標とされる

・利用者の尊厳、家族への精神的支援に十分配慮しながら行われる

・利用者、家族と保健・医療・介護・福祉の各関係専門職種が充分なコミュニケー

ションをとりながら協力して行われる

 

３.在宅での看取りの視点

在宅での看取りとは、利用者が長年過ごした自宅で主に家族が精神的にも時間的に

も主介護者となり、親しい人々に見守られ、自然に死を迎えられるための支援にある。

しかし、終末期の過程においては、死をどのように受け止めるかという個々の価値観

が存在し、看取る立場にある家族の思いも錯綜、変化することも考えられる。このこ

とを踏まえ、利用者、家族に対して以下の事項を予め確認し理解を得ておく。

①

在宅における医療体制を理解してもらう

かかりつけ医（以下、医師）を明確にした上で、医師とは協力医療機関とも連携し必要時は24時間の連絡体制を確保して必要に応じ健康上の管理等に対応すること。訪問看護は緊急時には医師の指示により駆けつける24時間体制であること。また、看取り期間中、定期的な診察、介護スタッフへの助言、死亡診断と診断書作成を行うこと。

②

在宅での看取りの対象を理解してもらう

はっきりした区分けは困難であるが、急を要するような治療、回復を期待するような治療、心肺蘇生を含む延命的な処置や治療は対象外になる。

③

在宅での介護の特徴を理解してもらう

対応にある程度の時間を要し、急変や一刻を争う状況には対応できない。

④

在宅での看取りに対する利用者、家族（利用者が意思表示できない場合は家族のみ）の同意を得る

・①、②、③を踏まえた上での同意を得ておく

・経過中に利用者、家族の希望に変化や変更はないかを確認する

※ここで重要な点は利用者、家族、介護ヘルパー、関係専門職種がそれぞれ想定して

いる具体的な治療やケアに差異がないかどうかを確認することである

 

４.看取り介護の具体的な支援内容

① 利用者に対する支援

【身体的ケア】バイタルチェック/環境の整備/安寧・安楽への配慮/口腔ケア

清拭、入浴など清潔への配慮/栄養と水分の適切な補給/保清

排泄ケア/褥瘡予防のための体位変換/身体的苦痛（発熱、呼吸困難、疼痛）の緩和

【精神的ケア】コミュニケーションを重視/人権、プライバシーの尊重/受容する

姿勢/利用者にとって居心地の良い環境をつくる/安心感の提供

【介護処置】 医師の指示に基づき必要な処置を介護ヘルパーによって行う。

② 家族に対する支援

・話しやすい環境を作る ・希望や心配事に真摯に対応する

・家族関係への支援にも配慮する

・家族の身体的、精神的負担の軽減へ配慮する

・死後の援助を行う

 

５.看取り介護の具体的方法

① 看取り介護の開始時期

看取り介護の開始については、医師により一般に認められている医学的知見から

判断して回復の見込みがないと判断し、かつ、医療機関での対応の必要性が薄い

と判断した対象者につき、医師より利用者又は家族等に、その判断内容を懇切丁寧に説明し、看取り介護に関する計画を作成し終末期を在宅で介護を受けて過ご

すことに同意を得て実施されるものである。

② 医師よりの説明

・医師が①で示した状態で、看取り介護の必要性があると判断した場合、ソーシャ

ルワーカー又はケアマネ－ジャーを通じ、当該利用者の家族に連絡をとり、日時

を定めて、利用者宅でケアマネージャー、サービス提供責任者同席のもと医師より利用者、家族等へ説明を行う。この際、在宅でできる看取りの体制を示す。

・この説明を受けた上で、利用者又は家族等は利用者が当介護事業所での看取り介護を受けるか、医療機関に入院するか選択することができる。

③ 看取り介護の実施

・利用者及び家族等が在宅で当事業所での看取り介護を行うことを希望した場合は

ケアマネージャーは医師、訪問看護師、サービス提供責任者、状況によっては栄

養師等と協働してケアプランを作成する。また、本計画は、利用者、家族等への

説明に際し事前に作成しておき、その際に呈示し同意を得ることも考えられる。

・看取りの実施にあたって、住み慣れた「家」、慣れ親しんだ「部屋」が利用者にと

って最高の療養環境といえる。在宅における最大の介護者は家族であり、利用者

の精神的な安定、不安軽減につながる。

・訪問ヘルパーは、利用者が尊厳を持つ一人の人間として、安らかな死を迎えるこ

とができるように、利用者、家族への支えともなり得る身体的、精神的支援に努

める。

④ 具体的な手順（ターミナルケア段階）

【前期】今後の予測されるADL変化に備え身辺整理・看取りの場の確認を行う。 【中期】病状の変化が週単位と考えられる時期状況悪化による精神的苦痛、また、家族へは予期的悲嘆への精神的配慮が必要

【後期】病状が日にち単位で変化する時期

臥床時間が長くなり症状の緩和と安楽な体位への工夫が優先される

蘇生術、看取りの場、死亡時の緊急連絡先等の再確認

【死亡直前期】状態が時間単位で変化する時期

意識状態は清明とは言えないことが多くなる

最期まで人格を持った人として接する

死前喘鳴への対応、非言語的コミュニケーション

家族へ死亡直前の症状説明、呼吸・皮膚の状態変化等

呼吸状態の密な観察を行う、静かに最期まで見守る姿勢

利用者、家族にとってかけがえのない豊かな時間となるよう配慮する

死亡時、死亡後の諸確認と準備

 

６.夜間緊急時の連絡と対応について

当事業所は24時間、365日の緊急連絡体制を確保のうえ、看取り介護を実施し、

適切に対応を行う。

 

７.看取り介護終了後カンファレンスの実施について

看取り介護が終結した後、看取り介護の実施状況についての評価カンファレンスを

行い、話し合われた内容を元に本指針の見直しを行う。

 

８.看取りに関する教育・研修

在宅における看取りに携わる事業所として、看取りの目的を明確にし、死生観教育

と理解の確立を図るものとする。

⒜看取りの理念と理解

⒝死生観教育、死へのアプローチ

⒞看取り期に起こりうる機能的・精神的変化への対応

⒟夜間・急変時の対応

⒠看取り実施にあたりチームケアの充実

⒡ターミナル期の介護方法及び技術

⒢家族等の支援法

⒣看取りについての検討会

⒤看取りに関する計画書作成・記録の充実

⒥報告・連絡の確認

 

 

附 則

この指針は、令和6年4月1日から施行する。